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Mar 15, 2024

Cluster von Carbapenemase

Wöchentlich / 4. August 2023 / 72(31);844–846 Megan E. Cahill, PhD1,2; Martha Jaworski, MS2; Victoria Harcy, PhD2; Erin Young, PhD3; D. Cal Ham, MD4; Paige Gable4; Kris K. Carter, DVM2,5 (Autor anzeigen

Wöchentlich / 4. August 2023 / 72(31);844–846

Megan E. Cahill, PhD1,2; Martha Jaworski, MS2; Victoria Harcy, PhD2; Erin Young, PhD3; D. Cal Ham, MD4; Paige Gable4; Kris K. Carter, DVM2,5 (Autorenzugehörigkeiten anzeigen)

Was ist zu diesem Thema bereits bekannt?

Die Behandlung von Carbapenemase-produzierenden Carbapenem-resistenten Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA)-Infektionen ist aufgrund der Antibiotikaresistenz eine Herausforderung. CP-CRPA-Infektionen sind im Gesundheitswesen in hohem Maße übertragbar, da sie von Mensch zu Mensch und aus Umweltquellen übertragen werden können.

Was wird durch diesen Bericht hinzugefügt?

CP-CRPA wurde bei zwei Patienten festgestellt, die im Abstand von 4 Monaten jeweils etwa einen Monat auf derselben Intensivstation verbrachten. Isolate beider Patienten enthielten ein Carbapenemase-produzierendes Gen. Der gleiche Gentyp wurde auch in Isolaten aus einem der Waschbecken auf der Intensivstation nachgewiesen. Zu den Kontrollmaßnahmen gehörte die Einstellung der Raumnutzung bis zur Desinfektion des Biofilms im Waschbeckenabfluss.

Welche Auswirkungen hat dies auf die öffentliche Gesundheitspraxis?

Vielfältige Maßnahmen, darunter Hygienepraktiken für Waschbecken, technische Kontrollen und administrative Kontrollen, sind von entscheidender Bedeutung, um die Ausbreitung multiresistenter Organismen im Gesundheitswesen zu begrenzen.

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Die Behandlung von Carbapenemase-produzierenden Carbapenem-resistenten Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA)-Infektionen ist aufgrund der Antibiotikaresistenz eine Herausforderung. CP-CRPA-Infektionen sind im Gesundheitswesen in hohem Maße übertragbar, da sie von Mensch zu Mensch und aus Umweltquellen wie Abflüssen und Toiletten übertragen werden können. Von September 2021 bis Januar 2022 isolierte ein Krankenhaus in Idaho (Krankenhaus A) CP-CRPA aus dem Sputum von zwei Patienten, die sich im Abstand von 4 Monaten im selben Raum der Intensivstation (ICU) (Raum X) aufhielten. Beide Isolate hatten das auf Imipenem-Metallo-Beta-Lactamase (IMP) aktive Carbapenemase-Gen Typ 84 (blaIMP-84) und wurden als Multilocus-Sequenztyp 235 (ST235) charakterisiert. Ein Team für gesundheitsassoziierte Infektionen der Idaho Division of Public Health besuchte vom 21. bis 22. März 2022 Krankenhaus A, um die Clusteruntersuchung mit Mitarbeitern von Krankenhaus A zu besprechen und Umweltproben zu sammeln. CP-CRPA ST235 mit blaIMP-84 wurde aus Abstrichproben eines Waschbeckens in Raum X isoliert, was darauf hindeutet, dass es sich wahrscheinlich um die umweltbedingte Übertragungsquelle handelt. Zu den empfohlenen Präventions- und Kontrollmaßnahmen gehörten die Anwendung von Abfluss-Biofilm-Desinfektionsmitteln, die Untersuchung zukünftiger Patienten, die sich nach der Wiedereröffnung in Raum . Bei wiederholten Umweltproben konnte kein CRPA festgestellt werden. Bis Dezember 2022 wurden von Krankenhaus A keine weiteren CP-CRPA-Isolate gemeldet. Die Zusammenarbeit zwischen Gesundheitseinrichtungen und öffentlichen Gesundheitsbehörden, einschließlich der Prüfung von CRPA-Isolaten auf Carbapenemase-Gene und der Umsetzung von Maßnahmen zur Spülhygiene, war bei der Identifizierung von und von entscheidender Bedeutung Reaktion auf diesen CP-CRPA-Cluster im Gesundheitswesen.

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Eine gemeinsame Untersuchung unter Beteiligung des Programms „Healthcare Associated Infections“ (HAI) der Idaho Division of Public Health (IDPH), des Idaho Bureau of Laboratories (IBL), des Utah Public Health Laboratory (UPHL) und des CDC wurde durchgeführt, um die Ätiologie der Infektion zu ermitteln. Diese Aktivität wurde vom CDC überprüft und im Einklang mit geltendem Bundesrecht und den CDC-Richtlinien durchgeführt.*

Am 17. September 2021 sammelte ein Krankenhaus in Idaho (Krankenhaus A) durch Endotrachealtubusaspiration Sputum einer Frau im Alter von 50–65 Jahren (Patientin 1), die während 3 von 5 Wochen ihres Krankenhausaufenthalts auf einer Intensivstation (ICU) mechanisch beatmet wurde ) Raum (Raum X). Carbapenemase-produzierender Carbapenem-resistenter Pseudomonas aeruginosa (CP-CRPA) wurde nur in dieser fünften Sputumserie nachgewiesen, was auf eine im Krankenhaus erworbene Infektion schließen lässt.

Carbapenem-resistente P. aeruginosa (CRPA)-Isolate in Idaho werden freiwillig dem IBL zum Nachweis von Carbapenemase-Genen vorgelegt.† Das IBL erkannte die phänotypische Carbapenemase-Produktion mithilfe der modifizierten Carbapenem-Inaktivierungsmethode, konnte jedoch keines der vier häufigsten Carbapenemase-Gene§ mithilfe der Methode nachweisen Echtzeit-Polymerase-Kettenreaktion (PCR), was darauf hindeutete, dass ein anderes Carbapenemase-Gen vorhanden war. Durch die Sequenzierung des gesamten Genoms durch UPHL, ein regionales Labor im Antibiotic Resistance Laboratory Network der CDC, wurde das auf Imipenem-Metallo-Beta-Lactamase (IMP) aktive Carbapenemase-Gen Typ 84 (blaIMP-84) nachgewiesen und das Isolat als Multilocus-Sequenztyp 235 (ST235) charakterisiert ). IMP ist eines der weniger häufig beschriebenen Carbapenemase-Gene, die alle für Enzyme kodieren, die Carbapeneme und andere β-Lactam-Antibiotika abbauen, und mit multiresistenten Phänotypen assoziiert sind (1,2). Das IDPH-HAI-Programm stellte Krankenhaus A Leitlinien zur Verfügung, einschließlich der Empfehlung, alle CP-CRPA-Proben zum Testen einzusenden.

Am 25. Januar 2022 entnahm Krankenhaus A eine dritte Sputumprobe einer Frau im Alter von > 65 Jahren (Patientin 2), die sich im Zimmer X aufhielt und vier Wochen lang mechanisch beatmet wurde. CP-CRPA wurde nur aus dieser letzten Serienprobe isoliert, was auf eine im Krankenhaus erworbene Infektion schließen lässt. Am 26. Januar wurde Patientin 2 in eine Langzeitpflegeeinrichtung (Krankenhaus B) verlegt und während ihres 10-tägigen Aufenthalts keinen Kontaktschutzmaßnahmen unterworfen. Krankenhaus A schickte eine Empfehlung zur Kontaktvorsorge auf der Grundlage des CP-CRPA-Nachweises, die jedoch nicht an den Infektionspräventionsspezialisten von Krankenhaus B gerichtet war.

Nach der Meldung des zweiten klinischen CP-CRPA-Isolats wurden keine Patienten mehr in Raum X untergebracht. UPHL bestätigte, dass es sich bei dem klinischen Isolat von Patient 2 um ST235 mit blaIMP-84 handelte, was einen epidemiologischen Zusammenhang zwischen den Patienten stützte. Nach der Meldung eines zweiten Isolats mit ST235 und blaIMP-84 plante das IDPH HAI-Team einen persönlichen Besuch, um diesen mit Raum X verbundenen Cluster zu untersuchen. Vom 21. bis 22. März 2022 traf sich das Team mit dem Infektionspräventionsteam von Krankenhaus A um Richtlinien, Verfahren und Patientengeschichten zu überprüfen. Zwischen den Belegungen von Patient 1 und 2 belegten insgesamt 16 Patienten Zimmer X für einen mittleren Zeitraum von 3,5 Tagen (Bereich = 1–12 Tage). Aufzeichnungen zeigten, dass von jedem der fünf Patienten, die sich in Raum X aufhielten, mindestens eine Atemwegsprobe kultiviert wurde; Aus diesen Proben wurde jedoch kein CP-CRPA isoliert.

Während dieses Besuchs sammelte das IDPH HAI-Team auf der Grundlage einer Rücksprache mit CDC Umweltproben. Es wurden Rohrleitungen beprobt, da P. aeruginosa im Biofilm fortbesteht, einer Ansammlung von Mikroorganismen, die aneinander und an einer Oberfläche, beispielsweise Rohren, haften. In Raum Für den Test stand kein von Patient 2 verwendetes Beatmungsgerät zur Verfügung. CP-CRPA ST235 mit blaIMP-84 wurde in einem Spülbecken identifiziert, einschließlich Abstrichproben aus dem Abfluss, der P-Falle (eine Biegung in einem Abflussrohr, die Wasser enthält und eine Abdichtung bildet, um den Eintritt von Abwassergasen zu blockieren) und dem Zähler; IMP+ P. aeruginosa wurde aus der P-Trap-Wasserprobe und einer von sieben Toilettenschüsselwasserproben gewonnen. Nach der Sequenzierung wurden alle Isolate auf BioProject PRJNA288601 hochgeladen und über Pathogen Detection (3) analysiert; Cluster PDS000105853.3 umfasste alle Isolate aus dieser Untersuchung und keine anderen zum 23. Mai 2023 (Ergänzende Abbildung, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/131485) (Ergänzende Tabelle 1, https://stacks. cdc.gov/view/cdc/131483). Klinische Isolate waren einander und dem Sink-Drain-Isolat mit 14 bzw. 16–22 Einzelnukleotid-Polymorphismusunterschieden am ähnlichsten (Ergänzungstabelle 2, https://stacks.cdc.gov/view/cdc/131484).

In der Woche vom 14. März 2022 wurde ein Screening auf CP-CRPA-Kolonisierung mittels Rektalabstrich (durch PCR¶ und Kultur) oder Sputumprobe von zwei anderen Patienten mit aktuellen oder kürzlichen Aufenthalten auf der Intensivstation von Krankenhaus A und 19 Patienten im Krankenhaus B durchgeführt; Es wurde kein CP-CRPA festgestellt, was darauf hindeutet, dass keine Übertragung von Mensch zu Mensch stattgefunden hat, obwohl bei Patient 2 im Krankenhaus B keine Kontaktvorkehrungen getroffen wurden.

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Zu den Empfehlungen des IDPH HAI-Teams an Krankenhaus A in Absprache mit CDC gehörte Folgendes: 1) Raum Spritzschutz für Spülbecken, um Gegenkontaminationen durch den Abfluss zu reduzieren, 3) das Desinfektionsmittel zu den wöchentlichen Reinigungsverfahren für alle Abflüsse auf der Intensivstation hinzufügen, 4) Hygienepraktiken für Spülbecken†† einführen, wie z nach Patientenverlegungen 6) Screening-Proben von den Bewohnern von Raum Das Desinfektionsprodukt wurde vom 9. bis 27. Mai 2022 gemäß den Anweisungen des Herstellers angewendet (täglich für 3 Tage und dann alle 3–5 Tage für vier weitere Anwendungen). Dreizehn Tage nach der siebten Desinfektionsmittelanwendung und 11 Wochen nach dem ersten Besuch sammelte das IDPH HAI-Team Abstriche von der zuvor kontaminierten Spüle und dem Abfluss; P. aeruginosa wurde nicht isoliert. Bis Dezember 2022 hat Krankenhaus A keine weiteren klinischen CRPA-Isolate gemeldet.

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Diese Untersuchung zeigt, wie durch die Zusammenarbeit zwischen dem Überwachungsprogramm von Krankenhaus A, HAI-Programmen des öffentlichen Gesundheitswesens und Laboratorien des öffentlichen Gesundheitswesens ein Cluster von CP-CRPA mit blaIMP-84 bei zwei hospitalisierten Patienten identifiziert wurde, ohne Hinweise auf eine Übertragung von Mensch zu Mensch und bei einem Senken die wahrscheinliche Umweltquelle von CP-CRPA in einem Intensivraum. Zu den Risikofaktoren für CRPA gehört ein Krankenhausaufenthalt, insbesondere während der Beatmung (4). Beide Patienten in diesem Cluster erhielten eine längere mechanische Beatmung und hatten routinemäßige serielle Sputumkulturen zur Überwachung infektionsbedingter beatmungsbedingter Komplikationen. §§ Von den 16 Patienten, die zwischen der Belegung von Patient 1 und Patient 2 in Raum X hospitalisiert wurden, hatten nur fünf Atemwegserkrankungen Proben, die während des Krankenhausaufenthalts kultiviert wurden, und CP-CRPA wurde aus keiner Probe isoliert; Es ist möglich, dass die kürzeren Aufenthalte (≤ 12 Tage) oder das Fehlen einer mechanischen Belüftung das Übertragungsrisiko verringerten.

Die Sequenzierung des gesamten Genoms von Isolaten stärkte die Belege für eine Verbindung zwischen Patienten. Da CP-CRPA in der Umwelt verbleibt, insbesondere in Biofilmen, die sich in den Sanitäranlagen des Gebäudes bilden (5), wurden Proben aus den Rohrleitungen in Raum X entnommen. CP-CRPA-Isolate aus Proben, die aus einer Senke entnommen wurden, waren den klinischen Isolaten genetisch ähnlich. Die Zugabe des Desinfektionsmittels zum Spülplan für die Abflussreinigung schien CP-CRPA erfolgreich zu beseitigen. Die optimale Häufigkeit der Abflussdesinfektion zur Unterbindung der CP-CRPA-Biofilmbildung muss jedoch noch ermittelt werden. Die Ergebnisse einiger Studien deuten darauf hin, dass die wiederholte Anwendung von Desinfektionsmitteln alle 3–7 Tage die Belastung durch gramnegative Bakterien wirksam reduzieren könnte (6,7). .

Die Ergebnisse in diesem Bericht unterliegen mindestens drei Einschränkungen. Erstens: Obwohl bei keinem Kolonisationsscreening CRPA festgestellt wurde, war das Screening freiwillig und auf Patienten beschränkt, die sich derzeit in Krankenhaus A oder B befinden, was die Schlussfolgerungen über das Ausmaß der Übertragung begrenzte. Zweitens wurden hypothetische Übertragungsmechanismen, darunter Spritzer direkt auf Patientenpflegeartikel oder Kontamination von Gesundheitspersonal oder Besuchern während der Nutzung von Waschbecken und anschließende Übertragung auf Patienten, nicht bewertet. Schließlich ist die Meldung und Übermittlung von CRPA-Isolaten an das IBL freiwillig, was das Wissen über den CRPA-Nachweis in Idaho einschränkt.

Die Zusammenarbeit zwischen HAI-Mitarbeitern von Krankenhäusern und öffentlichen Gesundheitsbehörden verbesserte die Aussagekraft der Empfehlungen zur Unterstützung von Empfehlungen in einer CP-CRPA-HAI-Clusteruntersuchung. Vielfältige Maßnahmen, darunter Hygienepraktiken für Spülbecken, technische Kontrollen zur Minimierung von Spritzern und administrative Kontrollen, sind von entscheidender Bedeutung, um die weitere Ausbreitung multiresistenter Organismen im Gesundheitswesen zu begrenzen (8).

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Mitarbeiter, Krankenhaus A und Krankenhaus B.

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Korrespondierender Autor: Megan E. Cahill, [email protected].

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1Epidemic Intelligence Service, CDC; 2Idaho Abteilung für öffentliche Gesundheit; 3Utah Public Health Laboratory; 4Abteilung für Qualitätsförderung im Gesundheitswesen, Nationales Zentrum für neu auftretende und zoonotische Infektionskrankheiten, CDC; 5Division of State and Local Readiness, Center for Preparedness and Response, CDC.

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Alle Autoren haben das Formular des International Committee of Medical Journal Editors zur Offenlegung potenzieller Interessenkonflikte ausgefüllt und eingereicht. Es wurden keine potenziellen Interessenkonflikte offengelegt.

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* 45 CFR Teil 46, 21C.FR Teil 56; 42 USC Sekte. 241(d); 5 USC Sekte. 552a; 44 USC Sekte. 3501ff.

† https://arpsp.cdc.gov/profile/arln/crpa

§ Vier Carbapenemase-Gene wurden durch PCR getestet: Klebsiella pneumoniae-Carbapenemase, New Delhi Metallo-Beta-Lactamase, Verona Integron-kodierte Metallo-Beta-Lactamase und Oxacillinase-48-ähnliche Beta-Lactamase.

¶ https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/pdf16/K160901.pdf

** https://www3.epa.gov/pesticides/chem_search/ppls/001677-00226-20200205.pdf

†† https://www.cdc.gov/hai/prevent/environment/water.html

§§ https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/10-vae_final.pdf

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Zitiervorschlag für diesen Artikel: Cahill ME, Jaworski M, Harcy V, et al. Cluster von Carbapenemase-produzierenden Carbapenem-resistenten Pseudomonas aeruginosa bei Patienten auf einer Intensivstation für Erwachsene – Idaho, 2021–2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2023;72:844–846. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7231a2.

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